ひたちなか市 地域応援 プレミアム商品券 申込フォーム

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情報の入力

申込区分

※当選者には、ハガキで当選通知をします。(8月中旬頃)
※落選者の方には通知しませんので、ご注意ください。
障害者手帳区分



申込者
(保護者1名)
お名前（姓）
お名前（名）
お名前（フリガナ）
※全角スペースなし
生年月日
年 月 日
※キッズカード枠でお申込以外のご家族(お子様含む)の方は、一般枠でお申込みください。
お子様
(一番下のお子さんのお名前)
お名前（姓）
お名前（名）
生年月日
年 月 日
ご住所
〒
※ハイフンなし
都道府県
市区町村地名
番地
マンション/ビル名等
電話番号
※ハイフンなし
メールアドレス

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申込セット数

※1セットとは、1冊(価格10,000円／額面12,000円)

注意事項

  • [premium2025@mottooooo.jp]より、受付完了メールを送信します。迷惑メール対策等（受信拒否）設定をされている場合は、メール受信できるよう解除をお願いします。
  • ※メール設定の不具合などにより、受付完了メールが届かないことがありますが、「【登録】が完了しました。」の画面が確認できれば問題ございません。
  • お一人様、２セットまでのお申込みです。重複でのお申込みは無効となりますのでご注意ください。
  • 同一住所で複数人お申込みの場合は、同じ手続きを複数回繰り返してください。
  • お申込み数が多数の場合は、抽選となります。当選者には、ハガキで当選者通知（引換券の送付）をします。（※８月中旬頃）
  • ※落選の方には通知しませんので、ご注意下さい。

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下記事項をご確認の上、同意して頂ける場合は[同意する]にチェックを入れてください。
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